Ugeskr Læger 2011;173(14):1084

Hvad har spiseforstyrrelser at gøre med misbrug?

Misbrug bør i større grad, end det er tilfældet i dag, tænkes ind i behandlingen af spiseforstyrrelser.
Debat | kronik

Hospitalsdirektør Rachel Santini, Kildehøj Privathospital, Nivå. E-mail: info@kildehoj.dk

 

Interessekonflikter: Kildehøj Privathospital samarbejder med professor Bart Hoebel, Princeton University, vedr. addiction og er sponsor for Addiction Research.

Den traditionelle tilgang til spiseforstyrrelser er, at der er tale om psykiske lidelser. Betragter man patienternes adfærd, er det nemt at forstå. Taler man til patienterne, er det ligeledes forståeligt. Ofte virker de uden for terapeutisk rækkevidde. Taler man derimod med patienterne og lytter til dem med åbenhed, ligeværdighed og refleksion, bliver billedet anderledes nuanceret. Især hvis man kobler den eksisterende begrænsede forståelse af spiseforstyrrelser med ernæringsvidenskab, endokrinologi, neurovidenskab samt misbrugsforskning.

Det har været og er desværre stadig flere steder et fyord at koble misbrug til visse spiseforstyrrelser hos visse typer af patienter. Ikke desto mindre mener jeg, at en sådan kobling kan være med til at bedre den dårlige nationale såvel som internationale succesrate, hvad angår helbredelse af spiseforstyrrelser.

I det følgende vil jeg med baggrund i de patienterfaringer, jeg har gjort gennem årtier og de sidste seks år på Kildehøj Privathospital, forsøge at motivere til, at behandling af spiseforstyrrelser i større grad begynder at medindtænke misbrugsaspektet hos de patienter, for hvem det er relevant. De diagnosegrupper, hvor jeg mener, det kan være relevant at inkludere misbrugsaspektet, er binge eating disorder-patienter og bulimipatienter [1-3], hvor der ikke er tale om nævneværdig undervægt. Undervægtige patienter bør ikke behandles ud fra misbrugsaspektet, selv om der kan være misbrugslignende adfærd. Denne adfærd er sultindikeret og har ikke nødvendigvis noget at gøre med misbrug i traditionel forstand.

Når man endnu ikke indtænker misbrugsaspektet som et værdifuldt supplement i behandlingen af spiseforstyrrelser, kan det ud over uvidenhed være forårsaget af den kendsgerning, at der allerede på det begrebslige plan sker fejltagelser og misforståelser. Det er således ikke afhængigheden, der for eksempel via 12-trins-programmer skal behandles (a la cold turkey) hos den spiseforstyrrede, men derimod misbruget. Den spiseforstyrrede skal netop lære, at vi er og skal være afhængige af mad (også sukker!). Men misbruget, som er forårsaget af en kompleksitet, der minder om andre misbrug, skal behandles bl.a. med biokemisk og psykosocial intervention. Dvs. en multiterapeutisk integreret interventionsmodel. Hos de traditionelle stof- eller alkoholmisbrugere er det derimod afhængigheden, der skal behandles, så de bliver i stand til at stoppe misbruget, hvis de er motiverede derfor.

Men også her møder vi problemer. For misbrug er jo ikke bare »misbrug«. Misbrug kan dække over det madmisbrug, der sker, når vi indtager flere kalorier, end vi forbrænder - simpelthen på grund af uhensigtsmæssig livsstil: Vi spiser for usundt og for meget, vi rører os for lidt, og det hele resulterer på sigt i en overvægt, der er målet for diverse KRAM- (kost, rygning, alkohol og motion) og andre sundhedsmæssige kampagner. Alle ved efterhånden, hvor svært det kan være at ramme målgruppen og for individet at »tage sig sammen« til at spise sundere: »Spis 6 om dagen«, »Tag trappen i stedet for elevatoren« osv. Men hvis vi »tager os sammen«, så lykkes det.

Anderledes er det med madmisbrugeren, som netop ikke bare kan »tage sig sammen«. Hvor det ikke kun er et spørgsmål om willpower, men også om brainpower. Det vil sige, at vi her taler om madmisbrug som en addictive lidelse. Det er her, man ikke »bare« kan tale, løbe eller operere sig ud af problematikken [4]. Det er svært at finde et rammende dansk udtryk, der dækker, så indtil videre benævner jeg det som addictive misbrug.

Hvad taler overhovedet for denne angrebsvinkel? Kildehøj Privathospital har udviklet forskelligt testmateriale. I dette indgår blandt andet udsagn, som rummer addictive patienters virkelighed i forskellige grader, og som muliggør at differentiere mellem simpel overvægt og addictive overvægt, altså den spiseforstyrredes overvægt. Afhængig af hvordan og hvor højt patienten scorer, afdækkes graden af addictive misbrug.

 

Eksempler på afklarende spørgsmål:

• Når jeg starter med at spise bestemte typer af mad, kan jeg ikke stoppe.
• Jeg vil gøre, hvad det skal være, for at få fat i disse madvarer.
• Jeg føler mig fysisk dårlig efter overspisninger.
• Jeg føler mig fysisk dårlig, hvis jeg ikke giver efter for overspisningerne.
• Jeg føler mig psykisk dårlig før overspisninger.
• Jeg føler mig psykisk dårlig efter overspisninger,
• Jeg føler mig psykisk bedre efter overspisningerne.
• Det eneste tidspunkt, jeg føler mig rolig, er, mens jeg har overspisninger.
• Jeg mærker intet, når jeg overspiser.
• Jeg føler, jeg har mistet kontrollen, når jeg overspiser.
• Mad regulerer mine følelser.
• Mine overspisninger bliver større og større.
• Mine overspisninger bliver hyppigere og hyppigere.
• Mine overspisninger påvirker mit sociale liv (arbejde, uddannelse, familie, venner).

 

Disse basale spørgsmål, som man ofte kan høre patienter svare på indirekte, når de beskriver deres liv med sygdommen, forekommer i en mere nuanceret og til amerikanske forhold tilpasset udgave på engelsk, udarbejdet af forskere på Yale, som Kildehøj Privathospital samarbejder med.

Besvarelsen af spørgeskemaer evalueres og kan matches med craving- og mood-skemaer. Mood kan derefter ses som en funktion af graden af craving.

Afdækningen af addictive spiseforstyrrelser støttes i dag af den efterhånden overbevisende forskning, som blandt andre Bart Hoebel på Princeton University i en årrække har været pioner for [5]. Kildehøj Privathospital har gennem et samarbejde med Hoebel støttet og forsøgt at videreudvikle denne forskning i håb om at få et dybere kendskab til denne problematik, hvor der stadig er flere spørgsmål end evidensbaserede svar, når det gælder human addiction. Ikke desto mindre mener jeg, at man bør overveje at inkludere misbrugsbegrebet i ovenfor nævnte lidelser ud fra de beskrevne karakteristika, hvor både fysiologiske og socialpsykologiske karakteristika for addiction er til stede.

 

Med andre ord: Hvad taler for, at food addiction eksisterer?

• Samme hjernecentre stimuleres som ved stofmisbrug (dvs. dopamin- og opiodsystemet).
• Craving af visse madtyper. Vi er udviklet til at foretrække fedt og sukker, dvs. der er evolutionær sandsynlighed for abstinenssymptomer (psykisk og fysisk).
• Sprog og tænkning er typisk addictive.
• Addictive-præget adfærd (lyve, stjæle, etc.).
• Accelererende brug trods alvorlige konsekvenser (neuroadaptation).
• Tilbagefald, kontroltab
• Sukker-addicted rotter.

 

Litteratur

1. Hernandez L, Hoebel BG. Feeding can enhance dopamine turnover in the prefrontal cortex. Brain Res Bull 1990;25:975-9.
2. Will MJ, Franzblau EB, Kelly AE. Nucleus accumbens opioids regulate intake of a high-fat diet via activation of a distributed brain network. J Neuroscience 2003;23:2882-8.
3. Jimerson DC, Lesem MD, Kaye WH et al. Low serotomin and dopamine metabolite concentrations in cerebrospinal fluid from bulimic patients with frequent binge episodes. Arch Gen Psychiatry 1992;49:132-8.
4. Hsu LK, Sullivan SP, Benotti PN. Eating disturbances and outcome of gastric bypass surgery: a pilot study. Int J Eat Disord 1997;21:385-90.
5. Avena NM, Rada P, Hoebel BG. Evidence of sugar addiction: behavioral and neurochemical effects of intermittent, excessive sugar intake. Neurosci Biobehav Rev 2008;32:20-39.

---

Ugeskr Læger 2008;170(48):3978 

Kildehøj Privathospital »advokerer«

Nationale og internationale guidelines bør ikke misbruges til at legitimere underbehandling af patienter med spiseforstyrrelser.

DEBAT

Hospitalsdirektør Rachel Santini, Kildehøj Privathospital, E-mail: info@kildehoej.dk 

 

Normalt fremmer kommunikation forståelsen. Samtalen er f.eks. et brugbart redskab, hvis man vil mindske risikoen for fejltolkninger og det vil alle ... vel.

Det er imidlertid dybt foruroligende, når ni offentlige behandlere af spiseforstyrrelser tilsyneladende i enighed mener at vide [1], hvad Kildehøj mener, uden på noget som helst tidspunkt at have ulejliget sig med at kommunikere med os. Bedre bliver det ikke, når man tager løsrevne citater fra vor hjemmeside og for egen regning fejltolker, -konkluderer og postulerer. Forhåbentlig praktiseres der en mere faglig og seriøs angrebsvinkel i gruppens almindelige måde at arbejde og konkludere på.

Såfremt det skulle have interesse og ikke blot drejer sig om det hellige korstog mod privathospitaler, hvor målet helliger midlet, skal jeg fortælle præcis, hvad Kildehøj advokerer for i forbindelse med behandling af spiseforstyrrelser. Kildehøj har gennem flere år erfaret, at alt for mange spiseforstyrrede står alt for længe på offentlige lange ventelister. Uanset hvad grunden hertil er (ledelsesproblemer, dårligt internt samarbejde osv.)får det katastrofale konsekvenser både for patienter og pårørende.

Havde patienterne hurtigere fået kvalificeret offentlig eller privat behandling, kunne de have profiteret langt bedre af ambulant behandling. Det kan næppe komme bag på erfarne behandlere, at jo længere patienten venter på nødvendig behandling, des sygere bliver patienten. Det kan faktisk gå så galt, at unge mennesker må vente så længe, at behandlingen kommer for sent. For sent til at forhindre irreversible fysiske og psykiske skader - og nogle gange for sent til, at de kan redde livet.

I den forbindelse mener Kildehøj, at ligesom man ikke skal overbehandle (hvilket sjældent er det, der er problemet for de spiseforstyrrede), skal man heller ikke misbruge step by step-modellen til at underbehandle, blot fordi man ikke råder over kvalitativt eller kvantitativt tilstrækkelige intensive behandlingsmuligheder. Alle Kildehøjs døgnindlagte patienter er så medtagne af deres sygdom, at flere offentlige ambulante behandlingsforsøg vil være uforsvarligt. Derfor henvises de til døgnbehandling på Kildehøj af ansvarlige offentlige eksperter i spiseforstyrrelser. Alle cases er velbeskrevne, hvad angår utallige mislykkede offentlige afprøvede behandlingstilbud. Det er også velbeskrevet, hvor i behandlingen eller sagsbehandlingen, »stopklodsen« for at opnå relevant behandling har været. Kigger man på disse forløb, er det svært at få øje på, hvor den faglige kompetence, moralen, etikken og samarbejdet om patienter befandt sig. Specielt groteske er eksempler fra patienter, som angiveligt i årevis har været i ambulant behandling for aggressiv bulimia nervosa, og som i takt med behandlingen år efter år er blevet fysisk og psykisk dårligere. Uddannelse, venner og familien er gradvist faldet fra, og livet er sat på stand by - med store menneskelige og samfundsøkonomiske omkostninger til følge. Jeg håber ikke, at »protestgruppen« har problemer med, at disse patienter efter offentlige behandleres, deres egne og familiens ønsker døgnbehandles på Kildehøj. Samtlige, der gennemgår behandlingen, er nemlig i bedring.

Endelig mener Kildehøj, at et respektfuldt samarbejde og videns- og erfaringsudveksling er vejen frem, hvis vi skal tænke på patienternes interesser. Vi har heldigvis allerede erfaring for, at et sådant åbner vejen for videnskabelig udvikling og en win-win-situation på et højere niveau end det, man almindeligvis i dag befinder sig på.

Kildehøj mener også, at behandlingstilbud der gives i offentligt såvel som privat regi bør være af høj faglig kvalitet, og at man bør benytte sig af veldokumenterede metoder, når disse findes, samt at behandlingen kontinuerligt opdateres i forhold til internationale forskningsresultater, og i øvrigt bør man inddrage »grænsevidenskaber« i forhold til spiseforstyrrelser. Formålet er at arbejde tværvidenskabeligt og muliggøre en dybere forståelse og dermed bedring af behandlingsresultaterne.

Jeg ser frem til et fortsat godt samarbejde med den voksende del af det offentlige, som erkender gevinsten ved at samarbejde.

 

Litteratur

1. Waaddegaard M, Støving R, Køhler C et al. Behandlingen af patienter med spiseforstyrrelser på private behandlingssteder. Ugeskr Læger 2008;170;3258.